Véhicule à deux roues Complétez le formulaire de devis ci-dessous Vous êtes : Un particulier Un majeur protégé Un résident en Ehpad Mesure de protection (dans le cas d’un majeur protégé) : Sauvegarde de justice Curatelle simple Curatelle renforcée Tutelle Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Adresse email Date de naissance Situation familiale Marié·eEn union libreCélibataireVeuf·veSéparé/Divorcé Je souhaite être recontacté le à Garantie souhaitée Tous risquesTiers simpleTiers étendue Marque et modèle du véhicule Date de mise en circulation Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ? Précisez la nature MatérielCorporelBris de glaceVol et/ou incendie Date du sinistre Avez-vous déjà été résilié sur les 24 derniers mois ? OuiNon Si oui, motif de la résiliation Si oui, nom de la compagnie Autre conducteur désigné ? Stationnement Garage ou box ferméDans une propriété closeVoie publique Avez-vous eu un retrait de permis sur les 60 derniers mois, précisez l’origine AlcoolémieStupéfiantExcès de vitesseRetrait de pointsDélit de fuite Êtes-vous déjà assuré pour ce véhicule ? : OuiNon Date de souscription (si assuré) N° de contrat (si assuré) Nom de la compagnie (si assuré) Date du permis de conduire ou BSR Pièce d'identité recto/verso Permis AM / Brevet de Sécurité Routière pour les personnes nées après 1988 Relevé d'information OU relevé de sinistralité OU attestation de l'assureur (sur les 36 derniers mois) Pour un véhicule neuf : bon de commande du véhicule Pour un véhicule d'occasion : carte grise recto/verso OU certificat d'immatriculation provisoire OU carte grise barrée avec certificat de cession J'autorise l'utilisation des données conformément aux finalités indiquées ci-dessous Vos données personnelles font l'objet d'un traitement destiné à prendre en charge votre demande, vous diffuser de l'information, vous présenter nos actions et nos offres. Sauf pour répondre à des obligations légales, vos données personnelles ne feront l'objet d'aucune communication externe sans votre autorisation. Conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD) du 27 avril 2016 et à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour motifs légitimes, que vous pouvez exercer en vous adressant à notre délégué à la protection de données. ENVOYER Préférez-vous télécharger et remplir le formulaire en version PDF ? Cliquez ici Souhaitez-vous en savoir plus sur nos offres ? Accédez à nos différents services Nos spécialités
